TEMARIO ESPECIFICO. TEMA 9

 9. Constantes vitales. Procedimientos relacionados. Balance de líquidos. Registros gráficos.

1.- CONSTANTES VITALES.

Las constantes vitales nos dan información sobre nuestro estado de salud. Estas son 

1. la tensión arterial, 
2. la tension venosa central,
   
3. la frecuencia cardíaca o pulso,
   
4. la frecuencia respiratoria, 
5. la saturación de oxígeno 
6. y la temperatura corporal. 

Estas constantes nos indicarán, dentro de unos parámetros marcados, si existe equilibrio en el organismo.

En condiciones normales y de salud, cada una de las constantes vitales se mantiene en un intervalo de valores que se consideran normales o estandarizados. Estos valores pueden modificarse debido a una serie de factores:
• Fisiológicos: edad, sexo, peso, ejercicio físico, ingestión de alimentos, etc.
• Ambientales: hora del día, temperatura, altitud sobre el nivel del mar, etc.
• Psicológicos: estado emocional, carácter, resistencia al estrés, etc.
• Patológicos: infecciones, hemorragias, quemaduras, deshidratación, alteraciones respiratorias cardiacas o renales, etc 

  Como norma general, en el hospital las constantes vitales se toman y registran dos veces al día, pero si existe algún tipo de alteración se hará cada cuatro horas o cuando especifique el médico.

1A.- LA TEMPERATURA

 Varía en relación con la hora del día (es más baja por la mañana) y con la temperatura ambiente. Otros factores que influyen son algunas características fisiológicas propias de la edad (en los ancianos la regulación térmica está ralentizada), la influencia hormonal (en las mujeres, a lo
largo del ciclo menstrual), etc. Los valores normales en un adulto sano oscilan entre 36 y 37 °C cuando se toma en la axila y hasta medio grado por encima si se toma en el recto, en la boca o en el conducto auditivo externo.
Para su recogida por métodos no invasivos se emplean termómetros clínicos (de galio, y hasta hace poco tiempo de mercurio), o electrónicos (tienen una sonda de recogida y una pantalla para la lectura), de rayos infrarrojos o de tiras desechables.
El Parlamento Europeo, en julio de 2007, resolvió restringir la comercialización de determinados instrumentos de medición que contienen mercurio, a causa de su alta peligrosidad para la salud humana y para el medio ambiente, en sintonía con el Reglamento REACH (Registro, evalua-
ción y autorización de sustancias químicas). Esto implica el reemplazo paulatino de varios aparatos médicos, principalmente los termómetros.
Hoy en día existe una alternativa muy útil, el termómetro de infrarrojos, que permite medir el calor emitido por el cuerpo sin estar directamente en contacto con él. Suele utilizarse como termómetro timpánico. Este es el que ha sustituido al de mercurio en el uso asistencial hospitalario.

  

Alteraciones de la temperatura

Hipotermia
Es la disminución de la temperatura corporal por debajo de los valores normales (36 °C). Suele darse por causas tóxicas, endocrinas o medicamentosas (administración de anestésicos), o por exposición al frío ambiental.
Hipertermia, fiebre o pirexia
Es el aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales (37,1-40,5 °C). Su causa suele ser infecciosa o inflamatoria, e ir acompañada de alteraciones circulatorias, hematológicas, metabólicas y de la conciencia.

 
Clasificación de la fiebre
• Según el grado (cantidad):
– Febrícula: entre 37,1 y 37,9 °C.
– Fiebre ligera: entre 38 y 38,4 °C.
– Fiebre moderada: entre 38,5 y 39,4 °C.
– Fiebre alta: entre 39,5 y 40,4 °C.
– Fiebre muy alta: mayor de 40,5 °C. (en el recuadro nterior dice 41,50. Depende de quien escriba dice una cosa u otra)

 
• Según la duración (tiempo):
– Corta: dura menos de dos semanas.
– Larga: dura más de dos semanas.

 
• Según la forma (gráfica):
– Continua: la diferencia entre la temperatura máxima y la mínima no es mayor de 1 °C.
– Remitente: la diferencia entre la temperatura máxima y mínima es mayor de 1 °C.
– Intermitente: los valores máximos son hipertérmicos y los mínimos, normales o hipotérmicos.

 -Recurrente: se alteran periodos febriles de unos días de duración con otros apiréticos.
– Ondulante: la temperatura va ascendiendo y descendiendo paulatinamente.

a).- Medición de la temperatura timpánica
Este método permite obtener una temperatura muy similar a la temperatura central del organismo, ya que la membrana timpánica está en el fondo del conducto auditivo externo y prácticamente no se ve influida por cambios exteriores. Además, la rama arterial que irriga el tímpano recibe la sangre de la misma arteria de la que parte la rama que irriga el hipotálamo. Se empleaba sobre todo en
servicios de urgencias, pero su uso se ha ido extendiendo progresivamente a todos los servicios asistenciales.

El termómetro timpánico u ótico puede emplearse incluso en presencia de otitis, tubos de timpa-
nostomía o cerumen; no presenta complicaciones y su utilización es segura e higiénica. Para realizar adecuadamente el método de recogida, se requiere levantar la oreja tirando hacia arriba y atrás.

Recursos materiales 

• Termómetro timpánico con pila
• Funda desechable 
• Hoja
• Boligrafo 

Protocolo de actuación
• Colocar una funda desechable en el termómetro timpánico.
• Seleccionar el funcionamiento del termómetro.
• Introducir en el conducto auditivo y asegurarse de que el cono con el sensor está bien introducido y orientado.
• Al sonar la alarma acústica (a los pocos segundos), retirar, leer y anotar. Puede hacerse la medición en cada
oído y hallar la media.
• Retirar la funda y apagar el termómetro.
• Acomodar al paciente, recoger el equipo y lavarse las manos.

Termómetro tímpanico

 

b).-Medición de la temperatura axilar
Fue el método más empleado. En los niños se podía sustituir por la recogida inguinal, que sigue el mismo protocolo. 

 Recursos materiales
• Termómetro clínico (electrónico, de galio, etc.).
• Hoja.
• Bolígrafo.
• Gasas.
• Desinfectante.

 Protocolo de actuación
• Lavarse las manos y ponerse los guantes (opcional).
• Explicar al paciente lo que se va a hacer, pidiéndole su colaboración.
• Comprobar si la axila está húmeda; si es así, limpiar y secar con una gasa.
• Colocar una funda desechable, si fuese necesario.
• Colocar el bulbo del termómetro en la axila y cruzar el antebrazo del paciente sobre el tórax. Mantener durante 10 minutos.
• Retirar el termómetro, hacer la lectura y anotar los resultados en la hoja para su registro en la gráfica de constantes.

 

c).-Medición de la temperatura rectal
Suele emplearse en lactantes.

 
 Recursos materiales
• Termómetro clínico (de galio, electrónico, etc.).
• Hoja.
• Bolígrafo.
• Lubricante.
• Gasas.
• Desinfectante.
• A veces se usa un termómetro de bulbo redondo.

 
 Protocolo de actuación
• Lavarse las manos y ponerse los guantes.
• Explicar al paciente lo que se va a hacer.
• Colocar al paciente en decúbito lateral.

 • Extraer el termómetro del envase.
• Lubricar el bulbo con vaselina, aplicándola con una gasa.
• Separar los glúteos con una mano e introducir el bulbo con la otra (unos tres centímetros), esperar de uno a
tres minutos. Si se trata de un lactante, la persona que realice la medición permanecerá con él hasta que se
retire el termómetro.
• Extraer el termómetro, limpiarlo con una gasa, hacer la lectura y anotar los resultados en la hoja para su registro en la gráfica.
• Limpiar el termómetro y guardarlo.
• Acomodar al paciente, recoger el equipo y lavarse las mano.

 

1B). Respiración
La respiración es la función mediante la cual el organismo introduce aire (oxígeno) en los pulmones (inspiración) y elimina dióxido de carbono (espiración), es decir, realiza un intercambio de gases.
El control nervioso de la respiración reside en el bulbo raquídeo. Consta de dos fases, una de inspiración, durante la cual el tórax se expande, lo que nos permite contar el número de respiraciones por minuto (rpm) del paciente, y otra de espiración o relajación de los músculos del tórax.
Ambas constituyen la ventilación o parte mecánica de la respiración; junto con la difusión (se lleva a cabo en los alveolos pulmonares) y la perfusión (transporte de oxígeno desde los capilares alveolares a las células), completan la respiración desde un punto de vista global. A la respira-
ción normal se le denomina eupnea y sus valores oscilan entre 12 y 18 rpm.

 
A Características de la respiración
Cuando se mide la respiración de un paciente, se debe valorar su frecuencia, ritmo, profundidad y simetría.

 

• Frecuencia- Número de rpm.

 El recién nacido tiene 30-40 rpm, en el primer año de vida hay 26-30 rpm, y así van disminuyendo progresiva-
mente hasta la edad adulta, donde los valores normales oscilan entre 12 y 18 rpm.

• Ritmo Sucesión o regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. En condiciones normales no hay pausa entre unos movimientos y otros.

•  Profundidad. Cantidad de aire que entra y sale de los pulmones con los movimientos respiratorios (aproximadamente unos 500 cm 3)

•   Simetría Es la similitud de trabajo de ambos pulmones

B.- ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN. 

Apnea Cese de la respiración.
Hiperpnea Aumento de la profundidad de la respiración, es decir, del volumen de aire respirado.
Disnea Dificultad respiratoria por un déficit del aporte de oxígeno.
Ortopnea Incapacidad para respirar en posición horizontal; denominada también disnea de decúbito.
Taquipnea Aumento de la frecuencia respiratoria (20-24 rpm).
Bradipnea Disminución de la frecuencia respiratoria (10 rpm).
Superficial El paciente utiliza solo la parte superior de los pulmones para respirar, con el fin de evitar el dolor.
Estertorosa Respiración en la que se oyen ruidos anormales debido a la presencia de secreciones bronquiales.
Asmática Respiración con inspiraciones cortas sin obstáculos y espiraciones prolongadas y sibilantes.
De Cheyne-Stokes Presenta un periodo de respiración lenta y superficial, luego se hace más rápida y profunda, hasta llegar a la cima, para de nuevo hacerse lenta y superficial; se repite de forma intermitente, con fases de apnea intermedias (respiración en escalera).
Küssmaul o acidótica.Respiración profunda y rítmica, con aumento de la frecuencia, con pausas entre espiración e inspiración y entre cada movimiento respiratorio (hambre de aire).
De Biot Respiración con ritmo y frecuencia irregulares.

 Medición de la respiración

 Recursos materiales
• Reloj segundero.
• Hoja.
• Bolígrafo

 Protocolo de actuación

 
• Lavarse las manos y ponerse los guantes (opcional).
• Aprovechar la toma del pulso para efectuar la medición de las respiraciones (distrayendo la atención del paciente). Es decir, no explicarle que se va a observar su respiración, para que no la modifique al hacerla consciente.
• Coger la muñeca del paciente (como si se le fuese a medir el pulso) y observar el ascenso y descenso del tórax (que se contará como una respiración). Si la respiración es irregular, doblar el brazo del paciente sobre su pecho para sentir mejor la respiración. En pacientes con movimientos respiratorios poco perceptibles, puede usarse el fonendoscopio.
• Contar durante 30 segundos las expansiones que se producen y multiplicar el resultado por dos. Si la respi-
ración es irregular, contar siempre durante un minuto.
Anotar el resultado en la hoja para pasarlo a la gráfica.
Acomodar al paciente, reordenar la habitación y lavarse las manos.

1C)  Pulso
Se denomina pulso arterial al latido que se aprecia cuando se comprimen las arterias sobre una superficie ósea. Refleja las características de la contracción cardiaca.
Al contraerse el ventrículo izquierdo, la sangre es bombeada por el corazón, de forma que sale impulsada con fuerza a través de las arterias, donde se produce una onda de expansión que hace que estas se dilaten y aumenten de tamaño. Entre un latido cardiaco y otro, las arterias se contraen y recobran su tamaño normal.
Existen tantas pulsaciones como contracciones cardiacas. Los valores normales en un adulto sano oscilan entre 60 y 80 pulsaciones por minuto (ppm).
El control nervioso está en el bulbo raquídeo. En condiciones normales, las pulsaciones por minuto varían en relación con factores como la alteración del estado emocional, el ejercicio y la hipertermia, que aumentan las pulsaciones por minuto; y la edad, que las disminuye (ppm de
recién nacidos > ppm de adultos > ppm de ancianos).

A- Características del pulso
Cuando se mide el pulso en un paciente, hay que valorar su frecuencia, ritmo y tensión o intensidad.

 
Alteraciones del pulso
Algunas de ellas son las que afectan a la frecuencia y al ritmo del pulso.

 Frecuencia Es el número de pulsaciones por minuto, por lo que refleja la frecuencia cardiaca. Los valores normales en el adulto son entre 60 y 80 ppm.

 Taquicardia -Si la frecuencia es > 100 ppm.
Braquicardia -Si la frecuencia es < 60 ppm

 Ritmo. Es la cadencia con la cual una pulsación sigue a otra. En condiciones normales, las pulsaciones se suceden con intervalos iguales, es decir, son regulares.

 Bigeminado- Agrupamiento por parejas de latidos, siendo ambos desiguales.
Trigeminado -Agrupamiento de latidos de tres en tres.
Irregular -Los latidos se suceden con intervalos irregulares y cada uno de ellos, considerado aisladamente, es diferente de los otros en volumen y amplitud.

Tensión. Es la fuerza de la sangre en cada latido. El pulso normal se aprecia como lleno y palpitante. Si se comprime fácilmente con los dedos se llama débil.

 

B Zonas anatómicas para medir el pulso

 
• Arteria temporal: sobre el hueso temporal, entre la ceja y la oreja del paciente.
• Arteria carótida: en la cara anterior del cuello, ambos lados de la línea media. Se emplea en la valoración de la parada cardiaca.
• Pulso apical o central: en la línea media clavicular (quinto espacio intercostal), en la punta del corazón. Se usa en niños y para comparar con el pulso radial, ante irregularidades, o con pulso débil.
• Arteria humeral: en la cara anterior del brazo, a la altura de la flexura del codo. Se emplea en la recogida de la tensión arterial.
• Arteria femoral: en la parte media de la ingle.
• Arteria radial: en la cara anterior de la muñeca (zona del pulgar). Es la más utilizada en la recogida del pulso.
• Arteria poplítea: en la flexura de la rodilla (cara posterior).
• Arteria pedia: en el dorso del pie, entre el pulgar y el índice.valoración de la parada cardiaca.

 Medición del pulso radial
☞ Recursos materiales
• Reloj segundero.
• Hoja.
• Bolígrafo.
☞ Protocolo de actuación
• Lavarse las manos y ponerse los guantes (opcional).
• Explicar al paciente lo que se va a hacer.
• Localizar el latido, generalmente en la arteria radial (zona de la muñeca, en línea con el pulgar) con los dedos índice, corazón y anular, ejerciendo una ligera presión sobre el radio. El paciente permanecerá tumbado y con el brazo extendido, en una posición cómoda.
No se debe utilizar el pulgar, pues tiene latido propio.
• Poner el reloj segundero en marcha, contar el número de latidos que se palpan en la arteria durante 30 segundos y multiplicar el resultado por dos. Si hay alguna alteración, se cuenta durante un minuto com pleto.
• Anotar los resultados en la hoja para su registro en la gráfica.
• Dejar al paciente cómodamente instalado

Medición del pulso apical
☞ Recursos materiales
• Reloj segundero.
• Fonendoscopio.
• Hoja.
• Bolígrafo.
☞ Protocolo de actuación
• Lavarse las manos y ponerse los guantes.
• Explicar al paciente lo que se va a hacer, pidiéndole su colaboración.
• Colocar al paciente en decúbito supino, con la parte izquierda del tórax al descubierto.
• Situar la membrana del fonendoscopio en la zona apical cardiaca, en la línea media clavicular y el quinto espacio intercostal.
• Contar el número de latidos durante un minuto y anotar los resultados para su registro en la gráfica.
• Acomodar al paciente, recoger el equipo y limpiar las olivas delfonrndoscopio. Lavarse las manos,

 

 1D) - Tensión arterial
Se define como tensión arterial, la presión que ejerce la sangre en el interior de las arterias. Cuando se toma
la tensión arterial a un paciente, se mide en realidad la fuerza con que fluye la sangre a través de las arterias.
Cuando el corazón contrae su ventrículo izquierdo, ejerce una elevada presión sobre las paredes de las arterias.

 A esta presión se la denomina presión sistólica (PAS) o presión máxima. Sus valores normales oscilan entre los 120 y 140 mmHg (en función de la edad). A medida que el corazón se relaja, entre una contracción y otra, la presión arterial disminuye. A esta presión se la denomina presión
diastólica (PAD) o presión mínima. Sus valores normales oscilan entre 60 y 90 mmHg.
También se utiliza la presión media (PAM), cuyo valor normal en el adulto es, aproximadamente, entre 90 y 100 mmHg (ligeramente menor que la media aritmética entre su PAS y su PAD).

  Factores que actúan sobre la tensión arterial
La regulación de la presión circulatoria representa un aspecto de la regulación hemodinámica y cardiovascular en un sistema con una gran complicación. De manera didáctica, podemos decir que la presión arterial refleja la relación entre el continente (vasos) y el contenido (volumen de sangre). En las arterias siempre existe cierto grado de presión, pues el corazón bombea sangre continuamente a través de ellas hacia todo el organismo.
De forma esquemática, el grado de presión depende de:
• Gasto o débito cardiaco por minuto, relacionado con:
– El volumen de sangre expulsado en la descarga sistólica.
– La frecuencia cardiaca o los latidos/minuto.
• Resistencia periférica, relacionada con:
– La viscosidad de la sangre.
– La elasticidad y el tono de las paredes arteriales.
Presión arterial = = gasto cardiaco × resistencia periférica total
Esta fórmula expresa que cualquier factor que aumente el gasto cardiaco, o la resistencia periférica, aumentará la tensión arterial.

 Alteraciones de la tensión arterial
Hipertensión: Aumento de la tensión arterial por encima de los límites de los valores normales (> 140/90 mmHg).
Hipotensión: Disminución de la tensión arterial por debajo de los límites de los valores
normales (< 120/60 mmHg).

 Medición de la tensión arterial

 
La medida de la tensión arterial puede hacerse mediante métodos invasivos o directos, a partir de la instalación previa de una línea arterial; o métodos indirectos o no invasivos, auscultando una arteria sobre la que se aplica una presión externa (esfigmomanómetro). Puede realizarse tanto en hospitales, como en atención primaria y en el propio domicilio del paciente; bien de forma continua, o como monitorización ambulatoria automática de
la presión arterial (MAPA o AMPA), que se realiza con equipos automáticos durante 24 horas.
La práctica de la MAPA o AMPA permite estudiar las variaciones del ritmo circadiano o ritmo biológico habitual en una persona, que afecta a su temperatura y a la presión arterial, y que permite conocer sus valores máximos o mínimos a lo largo del día y de la noche (patrones Dipper extremo —la tensión arterial disminuye más del 20 % por la noche— y Dipper reductor —la tensión arterial disminuye del 10-20 % durante el sueño— y no Dipper no reductor —la tensión arterial disminuye un 10 % respecto del día—, y Riser —la tensión arterial aumenta
durante el descansó).

 
En cuanto al equipo de medición, pueden emplearse:
• Esfigmomanómetro aneroide: consta de un manómetro medidor de la presión arterial, unido por un tubo de goma al manguito, o bolsa hinchable recubierta de una funda de tela, que se aplica alrededor del brazo.
De este manguito parte otro tubo que se une a una pera de goma, que permite insuflar aire y aumentar la presión del manguito. Estos aparatos requieren calibraciones cada seis meses, pues tienden a desajustarse y a producir falsas mediciones. La calibración se realiza utilizando un conector en «Y», que permite comparar la presión que recoge el aparato a estudiar respecto a otro que actúa como control. El manguito se sitúa alrededor de un
cilindro o botella.

Esfigmomanómetro aneroide

 

 

 
.Equipo electrónico: se utiliza, sobre todo, en el control de la tensión arterial en el propio domicilio, en automedida o en farmacias, pero no debe olvidarse que es más inexacto y que ha de calibrarse más a menudo que los  otros. Su ventaja es su facilidad de empleo.

Equipo electrónico:

.

.Monitores multiparamétricos de constantes vitales: en el ámbito asistencial cada vez es más frecuente su uso. La Figura muestra un monitor que mide la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la frecuencia cardiaca y la presión arterial media (MAP)

 

  .Fonendoscopio: se compone de tubo, arco y olivas, además de la campana. Esta suele tener dos caras: una para los sonidos de baja frecuencia (sonidos cardiacos anormales, presión arterial, etc.) y el diafragma para los sonidos de alta frecuencia (sonidos respiratorios, intestinales, cardiacos normales, etc.). Se emplea junto con el esfigmomanómetro (de mercurio o aneroide). El fonendoscopio, en la recogida de la tensión arterial, se utiliza sólo en el método auscultatorio.

 

Fonendoscopio

 

Factores que se deben tener en cuenta en la medición

 
Para realizar una determinación fiable, se deben emplear equipos que cumplan los criterios de certificación y, además, han de tenerse en cuenta una serie de factores:

 
• En relación con el paciente:
– Debe estar sentado, con la espalda recta, con el brazo apoyado desnudo y sin ropa que le oprima, y colocado a la altura del corazón.

– Antes de la medida, se recomienda que permanezca cinco minutos relajado en esta posición. Puede estar también tumbado.
– Puede utilizarse la bipedestación cuando interese descartar la hipotensión postural.
– No debe haber comido, fumado, tomado café ni haber hecho ejercicio en una hora antes.
– El ambiente debe ser relajado y con temperatura agradable.
– El paciente debe recordar el consumo previo de fármacos (fármacos simpaticomiméticos —gotas nasales y oculares—, antihipertensivos, etc.) y advertirlo.
– El dolor y la distensión vesical pueden falsear la lectura.

 
• En relación con el equipo: 

 – Debe calibrarse periódicamente, cada seis meses.
– El equipo debe estar en el cero al comenzar.
– Anchura y longitud del brazal: si es corto y estrecho se sobreestima la tensión arterial; y si es largo, se subestima.
– El manguito hinchable debe rodear el 80 % del brazo, y su anchura debe ser del 40-50 % de la circunferencia del brazo. Conviene disponer de manguitos de 12, 15 y 18 cm.
– Debe poder alcanzar una presión de al menos 30 mmHg por encima de la PAS, con el dispositivo
de insuflación del sistema.

 
• En relación con la técnica:

 
– Localizar correctamente el latido.
– Comprobar que el llenado es 30 mmHg superior a la cifra de PAS que se aprecia en la arteria radial con el método palpatorio.
– El desinflado debe ser lento, a ritmo de 3 mmHg por segundo o por latido cardiaco.
– No redondear las cifras.
– La primera aparición de un sonido (fase I de Korotkoff) define la PAS. La desaparición del sonido
(fase V de Korotkoff) define la PAD. En hipertiroideos, embarazadas o personas muy delgadas, los
ruidos arteriales pueden no desaparecer, por lo que la determinación de la fase IV define la PAD.
– A veces, se aprecia un «vacío auscultatorio» en algunos hipertensos, entre la fase I y la fase II. Es importante advertirlo para no cometer errores.
– Deben realizarse dos medidas iniciales en ambos brazos. Si hubiera diferencia, en adelante se utilizará el brazo de la medición más alta.

 

 Procedimiento de medida

 
El método completo es el auscultatorio. 

 Método auscultatorio
☞ Recursos materiales
• Esfigmomanómetro.
• Fonendoscopio.
• Hoja.
• Bolígrafo.

 
☞ Protocolo de actuación

 
• Lavarse las manos y ponerse los guantes (opcional).
• Explicar al paciente lo que se va a hacer y pedirle su colaboración.
• Colocar al paciente en una posición cómoda y relajada (sentado o tumbado) y descubrirle el brazo en el que se le va a tomar la tensión arterial. El brazo estará a la altura del corazón.
• Enrollar el manguito alrededor del brazo, dejando libre la flexura del codo 3 cm sobre ella.
• Colocar el fonendoscopio alrededor del cuello.
• Localizar el pulso de la arteria braquial y colocar en ese punto la membrana del fonendoscopio. Cuando no se conoce la PAS, primero se palpará el pulso en la arteria
radial, se insuflará el manguito hasta dejar de palpar el pulso en ella. Después, se colocará con rapidez la membrana del fonendoscopio sobre la zona de la arteria braquial y se continuará.
• Con la válvula del esfigmomanómetro cerrada, se insuflará el manguito hasta que la aguja del manómetroesté, aproximadamente, en 30 mmHg por encima de la PAS del paciente.
• Dejar salir el aire lentamente, de manera que la presión vaya disminuyendo de forma gradual. En el momento que la sangre pasa a través de la arteria se percibe un sonido (latido) que corresponde a la presión arterial máxima o PAS (fase I de Korotkoff). A continuación,
sigue bajando la presión del manguito y la presión arterial mínima o PAD corresponderá con el momento en que el sonido de la pulsación arterial desaparece (fase V de Korotkoff).
• Dejar salir todo el aire del manguito y retirarlo del brazo del paciente. Si se repite la determinación, esperar dos minutos.
• Anotar los resultados en la hoja para su registro en la gráfica.
• Acomodar al paciente, recoger el material y lavarse las manos.

Método palpatorio
Suele emplearse como referencia inicial en el auscultatorio. En este método, solo se usa el esfigmomanómetro y se toma el pulso en la arteria radial. Permite apreciar la PAS.
Para ello, se insufla el manguito, igual que en el método anterior, hasta que no se percibe latido, y se deja salir el aire gradualmente hasta apreciar el pulso o tensión máxima. Se sigue disminuyendo la presión hasta el momento en que las características del pulso varían (tensión mínima muy difícil de percibir), se continúa desinflando totalmente el manguito y se anotan los resultados.
 Presión venosa central

Además de las constantes vitales descritas, en el ámbito hospitalario, y sobre todo en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se mide la presión venosa central para determinar la presión en la vena cava o en la aurícula derecha.
El proceso puede llevarse a cabo mediante la colocación de un catéter, en una vena principal (subclavia) o en la propia aurícula derecha, conectado a un manómetro de agua.
Puede conectarse a un monitor o a un sistema de medicióncon una tablilla graduada. Con este método puede medirse la presión venosa central y la de la aurícula derecha. Los valores normales oscilan entre 6 y 12 cm de agua (vena cava) y entre 0 y 4 cm de agua (aurícula derecha).
Durante el proceso el paciente debe estar en decúbito supino. El auxiliar de enfermería no puede medir este parámetro, pero debe colaborar en todo momento en el proceso, teniendo todo el material preparado, ayudando en el desarrollo del procedimiento, recogiendo al final todo el material utilizado y anotando los valores en la gráfica de hospitalización.
 Balance de líquidos.
Procedimientos de medida

 
Para mantener un buen estado de salud es necesario que exista en el interior del organismo un equilibrio entre los líquidos que se ingieren o se reciben y los que se pierden o eliminan al exterior.
El balance se determina midiendo las cantidades de líquidos que el paciente ingiere y elimina en 24 horas.
En condiciones normales, el balance es cero, es decir, se ingresa la misma cantidad que se elimina. El balance es positivo cuando el volumen de líquidos aportados es mayor que el de líquidos
perdidos, y negativo cuando el volumen de líquidos perdidos es mayor que el de líquidos aporta-
dos. Conocerlo permite hacer ajustes terapéuticos en el paciente, buscando el equilibrio hídrico:
aumentando o disminuyendo las entradas, o favoreciendo o interrumpiendo las salidas.

 El balance de líquidos puede formar parte de la gráfica de hospitalización o aparecer en un registro u hoja independientes.

 Medida del aporte o entrada de líquidos

 Los líquidos que hay que aportar al organismo en condiciones normales oscilan aproximadamente entre 2 300 y 2 600 mL durante 24 horas.
El ingreso de líquidos se mide en mililitros y se utilizan para ello recipientes graduados. Por lo general, cada hospital dispone de una relación de los volúmenes que puede contener cada recipiente. Por ejemplo: un vaso de agua contiene aproximadamente 200 mL, un plato hondo
200 mL, etc.
☞ Recursos materiales
• Recipiente graduado.
• Hoja.
• Bolígrafo.
☞ Protocolo de actuación
• Informar al paciente que debe medir el volumen de todos los líquidos que ingiere a lo largo del día; en caso de que pueda colaborar, él mismo anotará todos estos resultados.
• Si no puede colaborar, anotar las cantidades de todos los líquidos ingeridos por vía oral.
• Anotar también las cantidades administradas por otras vías: enteral (alimentación por sonda) y parenteral (sueros, medicamentos, alimentación y transfusiones.

  Sumar todas las cantidades parciales (en cada turno) para determinar el volumen total de líquidos ingeridos en el periodo a observar, generalmente 24 horas.
• Anotar el resultado en la gráfica o en la hoja de balance.

 
 Medida de la pérdida o salida de líquidos
En condiciones normales el cuerpo humano elimina un volumen de líquido que oscila entre 2 300 y 2 600 mL, que está relacionado con las cantidades de líquidos que se ingieren, de modo que se mantiene una relación de equilibrio.
Para realizar de forma correcta el balance deben medirse todas las pérdidas o egresos: diuresis, deposiciones, sudoración y pérdidas insensibles. Además, se anotarán también las pérdidas  patológicas: vómitos, drenajes, aspiración gástrica, hemorragias, etc.

Liquidos aportados (entradas o ingresos) de 2300- 2600 ml.

 Ingeridos: .líquidos aportados vía digestiva directamente (líquido como tal, el líquido contenido en los alimentos y el agua de oxidación de estos), o bien a través de la alimen-
tación enteral.
Perfundidos: líquidos administrados por cualquier vía excepto la digestiva, tales como el suero, la sangre, la alimentación parenteral, etc.

 
Líquidos perdidos (salidas o egresos): de 2300-2600 ml

 
• Diuresis (orina eliminada).
• Sudor.
• Heces o deposiciones.
• Pérdidas insensibles (respiración,
secreciones, etc.).
• Vómitos.
• Aspiración gástrica y drenajes.
• Hemorragias.

 El procedimiento que debe seguirse es el mismo que en la medición de los líquidos ingeridos, empleando recipientes graduados (recipientes de orina de 3 000 mL, bolsa de diuresis horaria, copa de cristal graduada, etc.) o calculando volúmenes (sábanas empapadas en sudor,compresas con sangre, etc.).
La diuresis puede recogerse de forma completa, introduciéndola en un recipiente grande (3 000 mL), cuando debe guardarse, o medir cada micción y anotar, y tirar. Si el paciente tuviera sonda vesical, el dato se obtendría de la bolsa de diuresis.
Después de sumar todas las cantidades parciales (en cada turno), se determina el volumen total de líquidos perdidos o eliminados y se anota en la gráfica para la realización del balance.

 En condiciones normales, las pérdidas o salidas de líquidos son aproximadamente:
Diuresis → 1 500 mL;
Heces → 200 mL;
Pérdidas insensibles → 400 mL;
Total → 2 600 mL

Gráfica de hospitalización
La gráfica hospitalaria es un documento que forma parte de la historia clínica. Está destinada a recibir y reflejar todas las observaciones relacionadas con un paciente determinado. Permite al equipo médico obtener, de forma rápida y clara, el máximo de información con respecto al estado físico del paciente.
En la gráfica se inscriben los datos mediante símbolos y colores aceptados previamente (son válidos para los servicios de todo el hospital). Estos deben ser legibles, estar cumplimentados sin tachaduras, de forma completa y puestos al día. Hoy día se informatizan los datos de la
historia del paciente y se desarrolla software cada vez más simplificado.
Por ejemplo, el programa GACELA (gestión avanzada cuidados de enfermería línea abierta, Figura 8.17) se utiliza en muchos hospitales que ya manejan soporte informático para la historia de enfermería y que por tanto incluye el registro de la gráfica hospitalaria.
El contenido mínimo de datos de la historia clínica,según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, incluye el gráfico de constantes como uno de los documentos a cumplimentar, y que deben conservarse como parte de la historia clínica.

Tipos de gráficas
Se podría decir que hay tanta variedad de gráficas como centros hospitalarios, dado que cada hospital tiene particularidades específicas en cuanto al diseño y funcionamiento de su documentación. En general, y pese a existir diferencias entre unos y otros, las gráficas se pueden
dividir en dos grandes grupos: mensuales u ordinarias y horarias o especiales 

Graficas  mensuales u ordinarias
Se caracterizan por estar diseñadas para recoger los datos de las constantes vitales todos los días, incluyendo dos controles (mañana y tarde), durante 30 días de observación. Son las más utilizadas, dado su carácter general, y se emplean prácticamente en todos los servicios de hospitalización.
En este tipo de gráficas se registran datos sobre:
• Constantes vitales (pulso, respiraciones, temperatura, tensión arterial y, excepcionalmente, la presión venosa central).
• Tipo de dieta y peso del paciente.
• Deposiciones.
• Expectoración.
• Terapéutica.
• Balance de líquidos: líquidos ingeridos y perdidos.

 
Gráficas horarias o especiales
En estas gráficas se registran los datos relacionados con el paciente, hora a hora, durante 24 horas (un día), e incluso durante algunas horas solamente Se utilizan sobre todo en la UCI, la sala de reanimación,las unidades coronarias, los quirófanos, las salas de urgencia y los posoperatorios. Es decir, en aquellos pacientes que deben ser controlados de forma rigurosa durante cortos periodos de tiempo.
En este tipo de gráficas se registran datos sobre:
• Constantes vitales: incluida siempre la presión venosa central.
• Balance de líquidos: igual que en la mensual, pero con un carácter mucho más riguroso y detallado.
• Analíticas y parámetros hemodinámicos.
• Datos aportados por respiradores, oxigenoterapia, aspiraciones traqueobronquiales, monitores cardiacos, etc.
• Terapéutica.
• Comentario: en este apartado se anotan todos los datos de interés relacionados con el paciente.

Partes de una gráfica
A efectos didácticos, puede dividirse la gráfica en varias  partes, para facilitar su comprensión y la rapidez en el registro de todos los datos relacionados con el paciente.
Sin embargo, en realidad, constituye un todo inseparable.

 
Encabezamiento o parte superior
Es la parte donde se anota la filiación del paciente, en la que figuran: nombre y apellidos, dirección, teléfono, fecha de nacimiento, sexo y otros datos. Además, recoge información sobre el servicio o planta en la que está ingresado el paciente, número de cama y habitación, número de historia y médico encargado de su tratamiento.

 
Parte media o zona cuadriculada
Incluye en su parte superior la fecha y los días de observación y, a continuación, un enrejado de líneas donde se registran las constantes vitales:
• Líneas horizontales finas: separadas por otras más gruesas (con intervalos regulares), que indican el aumento de las unidades de cada una de las constantes vitales. • Líneas verticales gruesas: que separan los días y, entre ellas, otras más finas que dividen cada día en mañana y tarde.

 Parte izquierda
Aparecen las escalas de unidades de las distintas constantes vitales (específicas para cada una), identificadas por su letra correspondiente.

 
Parte inferior
En ella se registran los datos en relación con el peso, la dieta, las deposiciones, la terapéutica, el balance de líquidos y la expectoración.

 
 Registro en la gráfica
Al realizar el registro de todos los datos obtenidos directamente del paciente, es muy importante no olvidar hacerlo siguiendo las pautas y los colores adoptados de antemano como colores estándar, para así facilitar el reconocimiento y la valoración.

 
Constantes vitales

 
• Respiración: se identifica en la gráfica por una R.
Cada mínimo intervalo son dos unidades. Se registra mediante puntos que coinciden con el turno y el día correspondientes, que se unen después para obtener una representación gráfica lineal o curva de respiración. Se anota en color negro.

 
• Temperatura: se identifica en la gráfica por una T.
Cada mínimo intervalo supone 0,2 unidades. Se registra igual que la respiración (curva de temperatura). Se anota en color rojo.

 
• Pulso: se identifica en la gráfica por una P. Cada mínimo intervalo son cuatro unidades. Se registra igualque la respiración y la temperatura (curva de pulso).Se anota en color azul.

 
• Tensión arterial: se identifica en la gráfica por las letras TA. Cada mínimo intervalo es una unidad (en cmHg). Se registra en el espacio del turno y día correspondientes, mediante un punto que indica la tensión máxima y otro la tensión mínima. Después se unen ambos por una línea vertical con sus extremos en punta de flecha. Se anota en color verde.

• Balance de líquidos: recoge los datos de los líquidos ingresados y perdidos por el paciente, para determinar si el balance es positivo (retiene líquidos) o negativo (pierde líquidos). Se registra en un diagrama de barras:
la ingesta se refleja en color azul y la pérdida en rojo.
Cada mínimo intervalo son 200 mL.

 

 
Otros parámetros
• Dieta: los hospitales, en general, tienen un código  para la identificación de cada tipo de dieta, por lo que se registra anotando el número o símbolo que corresponda en cada caso.
• Deposiciones: se registran mediante signos establecidos (normalmente por cruces). Según su consistencia pueden ser normales, blandas, semilíquidas y líquidas.
• Peso: se registra numéricamente en la casilla correspondiente. La recogida debe hacerse, siempre que sea posible, en la misma báscula, con la misma ropa y a la misma hora.
• Expectoración: se registra indicando el volumen cuando este se ha podido medir (frasco colector, gasas) o mediante símbolos (+).
• Terapéutica: en la parte correspondiente deben anotarse el nombre del medicamento, la dosis (es
pecificando mañana, tarde y noche), la duración del tratamiento y la vía de administración. En la casilla correspondiente a cada día se registra la administración mediante código preestablecido

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