10. Aparato respiratorio. Oxigenoterapia. Ventiloterapia. Fisioterapia respiratoria. Cuidados del /la paciente con traqueotomía.
1. Anatomía
Los órganos a los que debe hacerse referencia son: fosas nasales (nariz), faringe, laringe, tráquea, bronquios y pulmones.
1.1. Nariz o fosas nasales
Es el órgano que comunica el aparato respiratorio con el exterior. Consta de una parte externa, o nariz propiamente dicha, y otra interna, situada en el techo de la boca.
Los órganos que componen el aparato respiratorio funcionan como abastecedores y
distribuidores de aire, a excepción de los alveolos, donde se realiza el intercambio
gaseoso de O2 (oxígeno) y CO2 (dióxido de carbono) entre los tejidos y los capilares
sanguíneos.
El interior es hueco y está dividido por el tabique nasal (zona cartilaginosa) en dos mitades tapizadas por tejido epitelial (mucosa), donde se localizan los cilios (protectores de la nariz), necesarios para filtrar las partículas grandes del aire inspirado. Comunican con el exterior mediante un ensanchamiento llamado vestíbulo.
En la parte lateral de cada fosa hay tres cavidades, debido a las prolongaciones óseas del etmoides, que forman los cornetes (superior, medio e inferior). Entre ellos quedan unos estrechos canales o meatos (superior, medio e inferior, respectivamente). En el meato inferior se abre el conducto lacrimonasal.
Los senos paranasales son unos espacios llenos de aire que drenan la nariz. Son cuatro pares: frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales.
Toda la cavidad nasal desempeña un papel importante en el acondicionamiento del aire inspirado, incluido el control de la temperatura y de la humedad, la eliminación de
polvo y organismos infecciosos, gracias a la existencia de los cilios, y la secreción de moco. Colabora también en el sentido del olfato y de la fonación.
![ÓRGANOS del sistema RESPIRATORIO y sus funciones - [con IMÁGENES]](https://t1.up.ltmcdn.com/es/posts/6/0/8/organos_del_sistema_respiratorio_4806_orig.jpg)
Las funciones de los senos paranasales son:
• Acondicionamiento del aire inspirado, incluido el control de la temperatura y de la hume-
dad.
• Eliminación del polvo y organismos infecciosos, gracias a los cilios y a la secreción de
moco.
• Colaboración con el sentido del olfato (contiene los receptores sensoriales olfativos) y
de la fonación.
1.2. Faringe
Es el conducto que comunica el aparato digestivo y el respiratorio, permite el paso del aire y de los alimentos; también interviene en el proceso de la fonación.
1.3. Laringe
Es el órgano que comunica la faringe con la tráquea. Se denomina «caja de la voz»,
ya que es el órgano principal de la fonación. Se localiza en la parte anterior del cuello, entre la IV y VI vértebras cervicales. Está constituida básicamente por cartílagos y músculos. Consta de nueve cartílagos, tres pares (seis) y tres impares.
En la laringe se pueden distinguir tres porciones anatómicas:
• El vestíbulo o parte superior.
• Los ventrículos (zona glótica), donde se localizan las cuerdas vocales falsas (pliegues superiores), y las cuerdas vocales verdaderas (pliegues inferiores) formadas por un tejido fibroso. Van del cartílago tiroides al aritenoides.
• La cavidad infraglótica, que comunica la laringe con la tráquea.
Los músculos pueden ser de dos tipos: intrínsecos, que parten y terminan en la propia laringe; y extrínsecos, que la fijan a otras estructuras. Colaboran en los procesos de la respiración, la producción de la voz (por vibración de las cuerdas vocales al entrar el aire) y de la deglución.
IMPORTANTE:Los factores que intervienen en la producción de la voz son:
• Vibración de las cuerdas vocales verdaderas: sonidos tonales o sonoros.
• Interrupción en el flujo de aire que sale de los pulmones: sonidos sordos.
• Combinación de la vibración de las cuerdas y de la interrupción del flujo aéreo
.4. Tráquea
Es un conducto de unos 11 cm de largo que se extiende desde la laringe hasta los
bronquios. Desciende por delante del esófago y penetra en el mediastino, desviándose
ligeramente a la derecha, donde se divide en dos bronquios principales (primarios),
derecho e izquierdo, respectivamente.
Está formada por 15 anillos de cartílago hialino (en forma de C), abiertos en su parte
posterior y recubiertos por una mucosa ciliada, que dan firmeza a la pared y evitan que
se colapse. Entre los anillos hay fibras elásticas dispuestas longitudinalmente, que per-
miten que se extienda y descienda durante la inspiración y que ayudan a la retracción
pulmonar durante la espiración.
La función primordial de la tráquea es la de servir de vía de paso al aire en su entrada y salida de los pulmones.
1.5. Bronquios
Se localizan en el extremo inferior de la tráquea, que se divide para formar los dos
bronquios principales primarios: el derecho (corto, ancho y vertical) y el izquierdo (largo
y estrecho).
Su estructura es similar a la de la tráquea, es decir, están formados por anillos incompletos antes de entrar en los pulmones, donde se hacen completos. Estos anillos están tapizados en su parte interna por mucosa ciliada.
Cada bronquio principal, al entrar en los pulmones (a través del hilio), se divide en
ramas de menor calibre o bronquios lobulares (secundarios), que a su vez se dividen
en otros más pequeños o bronquios segmentarios (terciarios), que continúan ramificándose, formando los bronquiolos, que van subdividiéndose en tubos de menor calibre o conductos alveolares, hasta terminar en los sacos alveolares, que están formados por un conjunto de alveolos de tamaño microscópico.
Los bronquios, a medida que se ramifican, van perdiendo los anillos cartilaginosos, de
tal forma que al llegar a los alveolos solo queda la capa superficial interna, que está
constituida por células de tejido plano epitelial.
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| Arbol broquial. |
1.6. Pulmones
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior, posterior e inferior); un vértice
o porción superior de forma cónica; una base o cara diafragmática, una cara costal y
una cara interna o mediastínica, que es cóncava y deja espacio para las estructuras
mediastínicas y el corazón. En esta última cara se localiza el hilio, lugar por donde los
bronquios, los vasos pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones.
El pulmón izquierdo está dividido, por medio de una cisura oblicua, en dos lóbulos
(superior e inferior), que contienen 8 segmentos. El pulmón derecho está dividido por
dos cisuras en tres lóbulos (superior, medio e inferior, respectivamente) que contienen 10
segmentos. Los pulmones están revestidos por una membrana serosa delgada y brillante
denominada pleura, dividida en una capa externa, o pleura parietal, que reviste la pa-
red torácica, el mediastino y el diafragma, y una capa interna o pleura visceral, unida a
la superficie de los pulmones. Entre ambas capas pleurales existe una pequeña cavidad
(cavidad pleural), que contiene el líquido pleural, cuya función es facilitar el movimiento
de los pulmones durante la respiración.
Los pulmones son los órganos principales del aparato respiratorio. Están contenidos
en la cavidad torácica y separados el uno del otro por el mediastino.
Vocabulario:
Mediastino: parte del tórax situada entre el esternón y la columna vertebral y los pulmones.
Hilio: depresión en la superficie de un órgano, por la que entran los vasos y los nervios y salen los conductos secretores.
Los pulmones intervienen en el proceso respiratorio facilitando la captación y distribución del aire y el intercambio de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) en los capilares alveolares.
2. Fisiología
La respiración supone el transporte de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta los alveo-
los pulmonares y la eliminación de dióxido de carbono (CO2) desde los alveolos hacia
el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias fases:
ventilación pulmonar, intercambio de gases, transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y
regulación de la ventilación.
2.1. Mecanismo de la ventilación pulmonar
• El proceso mecánico de la respiración consta de dos fases: inspiración y espiración.
Inspiración
Es el proceso de entrada del aire hacia los pulmones cuando la presión pulmonar es menor que la presión atmosférica. Se produce por la contracción del músculo diafragma y los músculos intercostales. Cuando el diafragma se contrae desciende hacia la cavidad abdomi-
nal, alargando el tórax. La contracción de los músculos intercostales mueve las costillas, lo que da lugar a un aumento del diámetro anteroposterior y transversal del tórax. A medida que aumenta el tamaño del tórax, disminuye la presión intratorácica e intrapulmonar, produciéndose la inspiración del aire y la expansión del parénquima pulmonar .
Espiración
Es un proceso pasivo que se inicia cuando la presión pulmonar es mayor que la atmosférica, lo que da lugar a la expulsión del aire hacia el exterior. Conlleva, además, una relajación de los músculos del tórax y una disminución del tamaño de los pulmones.
Vocabulario:
Hematosis: intercambio gaseoso que se lleva a cabo en el interior de los alveolos pulmonares.
Conlleva la entrada de oxígeno en la sangre y la eliminación de anhídrido carbónico. En el proceso intervienen los hematíes.
En la fase de inspiración respiratoria el diafragma se contrae, mientras que en la expiración, se relaja.
En la ventilación pulmonar se intercambian una serie de volúmenes de aire entre los
que se incluyen los siguientes:
Clasificación de volúmenes de aire.
Volumen de ventilación (VVP) o basal Es el aire inspirado y espirado en cada respiración normal (0,5 litros). Se denomina también volumen corriente.
Volumen de reserva inspiratoria (VRI) o volumen de aire complementario
Es el volumen máximo más allá del volumen normal, que puede ser inspirado en una respiración
profunda o forzada (2,5 litros).
Volumen de reserva respiratoria (VRE) Es el volumen maximo que puede ser espirado, después de una espiración normal, mediante una espiración forzada (1,5 litros).
Volumen residual (VR) Es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una respiración forzada (1,5 litros)
Volumen respiratorio por minuto (VRM) Es la cantidad de aire que entra en los pulmones por minuto (6 litros)
Espacio muerto (EM) Es el aire que rellena las vías respiratorias con cada respiración. No colabora en el intercambio gaseoso (0,15 litros).
• Se habla de capacidades pulmonares cuando hay una combinación de diferentes volúmenes:
Capacidad inspiratoria (CI) Es la cantidad máxima de aire que una persona puede inspirar tras una espiración normal. Equivale al VVP + el VRI (3 litros)
Capacidad residual funcional (CFR). Es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Equivale al VRE + el VR (3 litros)
Capacidad pulmonar total (CPT). Es el volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar tras un esfuerzo inspiratorio (6 litros). Es la suma de los cuatro volúmenes anteriores (VVP + VRE + VRI + VR).
Capacidad vital (CV) Es la cantidad máxima de aire que una persona puede eliminar tras llenar los pulmones al máximo (4,5 litros). Equivale al VRI + VVP + VRE.
2.2. Intercambio de gases
El intercambio de gases se realiza en los pulmones entre el aire que llega a los
alveolos y la sangre venosa de los capilares pulmonares a través de la membrana alveolocapilar.
La difusión de los gases se realiza de forma pasiva, en función de la presión parcial del oxígeno (O2) y del dióxido de carbono (CO2). Como la presión parcial de O2 es mayor en los alveolos que en los capilares pulmonares, el O2 pasa al interior de los capilares hasta que la presión parcial de O2 se iguala a ambos lados de la membrana alveolocapilar.
La difusión de CO2 se realiza en sentido inverso. Al ser mayor la presión parcial del CO2 en los capilares que en los alveolos, pasa por difusión hacia los alveolos hasta que las presiones se igualan a ambos lados de la membrana alveolocapilar. El volumen de O2 que difunde hacia el interior de los vasos capilares depende por lo tanto de:
• El gradiente de presión del O2 entre el espacio alveolar y el interior de los capilares
pulmonares.
• La superficie funcional de la membrana alveolocapilar.
• El volumen respiratorio por minuto.
• La ventilación alveolar.
La difusión de O2 alveolar hacia los capilares pulmonares está favorecida por:
• La capacidad de la membrana alveolocapilar para permitir el intercambio gaseoso.
• La extensión de las superficies de las membranas alveolocapilares.
• La capacidad de los capilares para acumular sangre y la distribución de esta en su interior.
2.3. Transporte de gases en sangre.
Una vez que los gases entran en el torrente sanguíneo se disuelven en el plasma, formando uniones químicas con componentes de la sangre.
Aproximadamente el 97 % del O2 se transporta unido a la hemoglobina (Hb) del eritrocito, constituyendo la oxihemoglobina. Una molécula de Hb puede unirse con cuatro moléculas de O2. El 3 % del oxígeno restante se transporta disuelto en el plasma.
Cuando el O2 pasa a la sangre se realiza un intercambio en los tejidos (respiración interna). Se disocia de la hemoglobina, difundiéndose desde el líquido intracelular del eritrocito hacia el plasma, y desde aquí se distribuye a través de la circulación sanguínea a todas las células del organismo.
El proceso se produce por una diferencia de presión entre el exterior y el interior de las células tisulares y las células sanguíneas. La presión parcial de O2 es mayor en las células sanguíneas que en las tisulares, lo que facilita su difusión. La capacidad de la hemoglobina (afinidad) para unirse con el oxígeno aumenta cuando hay un incremento de la presión parcial del O2 y una disminución de la presión parcial del CO2.
La mayor parte del CO2 se transporta unido a la Hb, formando la carboxihemoglobina. Una pequeña parte lo hace disuelto en el plasma como soluto o en forma de iones. El proceso de intercambio de CO2 se lleva a cabo de la misma manera que el intercambio del O2, pero en
sentido inverso. La presión parcial de CO2 en los tejidos es mayor que en las células sanguíneas, lo que facilita su difusión hacia el torrente circulatorio hasta llegar a los capilares pulmonares.
2.4. Control de la respiración
En condiciones normales, la respiración está regulada por estímulos químicos, de tal
forma que la ventilación se ve afectada por las variaciones en las concentraciones san-
guíneas de CO2, O2 e iones H+ (hidrogeniones). El centro respiratorio, localizado en
la protuberancia cerebral (apnéustico), controla las neuronas del bulbo raquídeo (neu-
motáxico) para que la ventilación se produzca de forma rítmica. Este centro se activa
al aumentar la presión parcial de CO2 en la sangre arterial. También colaboran en el
proceso respiratorio las terminaciones nerviosas o receptores de los alveolos.
3. Patología más frecuente
3.1. Nariz y laringe
A. Rinitis
Es la inflamación superficial de la mucosa pituitaria, que produce una secreción muco
purulenta causada por diferentes agentes etiológicos, especialmente virus. Para que la nfermedad aparezca son necesarios condicionantes exteriores, como un enfriamiento brusco, la humedad y un medio ambiente con sustancias irritantes o alergizantes. Los síntomas más frecuentes son los siguientes: sensación de escalofrío, cefaleas, estornudos, hidrorrea, obstrucción nasal y anosmia.
B. Sinusitis
Es la inflamación de la mucosa de los senos nasales (anteriores y posteriores), que produce supuración de las cavidades paranasales con aparición de una cefalea muy intensa. Si afecta a los senos anteriores produce dolor con la presión en el frontal y el maxilar. Si afecta a los senos posteriores, el dolor aparece en la zona de la nuca.
C. Laringitis
Denominada también «catarro laríngeo», es la inflamación de la mucosa laríngea debida a una infección (generalmente de tipo vírico). Se caracteriza por la apa-
rición de afonía, ronquera, picor, tos, dolor, estridor, y puede llegar a producir un espasmo de la glotis y un cuadro de asfixia (que se desencadena generalmente
por las noches).
¿Sabías que...?
La laringitis afecta con mayor frecuencia a niños. Forma parte de un cuadro catarral descen-
dente de las vías respiratorias altas, sobre todo tras enfriamientos, por inhalación de sustancias irritantes o fatiga de la voz.
Importante
3.2. Bronquios y pulmones
A. Bronquitis (traqueobronquitis)
Es la inflamación de la mucosa bronquial, que suele ir precedida generalmente de rinitis, laringitis o faringolaringitis, y se acompaña de traqueítis.
Las causas desencadenantes más comunes son los agentes infecciosos (neumococo, estafilococo, virus de la gripe, etc.), el hábito de fumar, el clima, la polución del aire y la exposición al polvo.
Clínicamente cursa con tos seca, que evoluciona a tos productiva con expectoración, roncus y sibilancias. En periodos avanzados, los enfermos presentan cianosis
y disnea. Suele ser de carácter crónico, es decir, se padece al menos durante tres meses al año y, por lo menos, dos años consecutivos.
B. Asma bronquial
Es una obstrucción generalizada, intermitente o reversible, que afecta a la parte baja de las vías respiratorias, debido a un estrechamiento de las vías aéreas, que ocasiona un cuadro de disnea.
Generalmente se produce por alergias o infecciones de vías respiratorias. Cursa con
disnea, sibilancias, tos con esputos, fiebre y taquipnea
El cuadro asmático puede tener una duración variable, según la cual hablamos de:
• Crisis asmática: es de escasa intensidad y corta duración (menos de una hora).
• Ataque asmático: dura entre una hora y un día.
• Estado asmático: dura más de 24 horas.
C. Bronquiectasias
Son dilataciones irreversibles de los bronquios, que presentan en su pared signos de inflamación crónica y atrofia de la mucosa ciliar.
Se producen de forma secundaria tras infecciones víricas, como en el caso de la tosferina o el sarampión, o después de la inhalación de sustancias tóxicas, bronquitis, fibrosis y tuberculosis.
Cursan con tos que se acompaña de esputos malolientes que pueden mezclarse con sangre, estertores húmedos, fiebre y dedos en palillo de tambor.
D. Enfisema pulmonar
Es la distensión o el agrandamiento irreversible de los espacios aéreos alveolares, con destrucción de los tabiques interalveolares que ocasiona una pérdida de la elasticidad pulmonar. Sus principales desencadenantes son el tabaco, las infecciones bronquiales y los agentes químicos inhalados.
Cursa con disnea de esfuerzo (por obstrucción de las vías respiratorias), tos, taquipnea, espiración prolongada, tórax en forma de tonel e incluso, en estados avanzados, cianosis.
F. Insuficiencia respiratoria aguda
Es la incapacidad aguda de los pulmones para mantener una oxigenación adecuada de la sangre, que puede conllevar un trastorno de la ventilación.
Los síntomas más característicos son los asociados a la hipoxia (desorientación, confusión, impaciencia, taquipnea, taquicardia y disnea) y a la hipercapnia (cefalea, confusión, irritabilidad, pérdida del conocimiento, somnolencia y mareos).
G. Neumonía
Es la inflamación de carácter agudo o crónico de los pulmones, que afecta principalmente a la cavidad alveolar o a sus intersticios. Se desencadena por la acción de gérmenes como el neumococo (lo más frecuente), el estafilococo y el estreptococo.
Cursa con tos productiva (con esputos), escalofríos, fiebre, dolor torácico, taquicardia,respiración difícil y ruidos respiratorios.
H. Tuberculosis pulmonar
Es la infección producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, que afecta generalmente a los pulmones, los bronquios y la pleura.
Con frecuencia suele pasar inadvertida, debido a la ausencia de síntomas; otras veces se presenta con tos seca, fiebre y un cuadro infeccioso y de insuficiencia respiratoria, con dolor torácico, escasa expectoración, disnea, astenia y anorexia.
I. Edema pulmonar
Es una alteración aguda o crónica que se caracteriza por el aumento del líquido seroso en los alveolos pulmonares o en el tejido intersticial pulmonar.
Clínicamente, el paciente presenta sudoración abundante, disnea intensa con cianosis y estertores, que se acompañan de variaciones en el pulso y la presión arterial.
J. Carcinoma bronquial
Es, junto con el cáncer de estómago, la neoplasia que con más frecuencia se da en los varones. Su causa principal es el tabaco. Hay una relación directa entre la mortalidad por cáncer de pulmón y el número de cigarrillos fumados diariamente.
Generalmente, no produce síntomas y puede permanecer durante años en estado silente, de modo que, cuando se diagnostica la enfermedad, es ya un proceso irreversible.
K. Pleuritis
Es una alteración inflamatoria de la pleura visceral o parietal, que puede presentarse sin derrame (pleuritis) o bien ir acompañada de derrame (pleuritis exudativa). Se produce generalmente por los agentes infecciosos que causan la tuberculosis. Los síntomas más frecuentes son dolor relacionado con la respiración, sensación de opresión local, reducción de espacios intercostales (por una postura mantenida de protección), alteración respiratoria y disminución del murmullo vesicular.
Vocabulario
Murmullo vesicular: es el sonido normal que se oye en la auscultación debido al paso del
aire al entrar (inspiración) y al salir (espiración) en los alveolos. Debe auscultarse de manera
simétrica y uniforme en ambos pulmones, con mayor intensidad en las bases que en los vérti-
ces. La pérdida de esta asimetría indica algún tipo de alteración o enfermedad respiratoria
4. Fisioterapia respiratoria
Comprende un conjunto de procedimientos que tienen como objetivo ayudar al paciente a eliminar las secreciones respiratorias, pues su estancamiento podría comprometer la ventilación y provocar una insuficiencia respiratoria. Generalmente, se prescribe en las siguientes situaciones:
• Pacientes con procesos respiratorios crónicos.
• Pacientes inmovilizados (drenaje espontáneo de secreciones está reducido).
• Pacientes postoperados, porque pueden tener disminuido el reflejo tusígeno (como consecuencia de los analgésicos), tienen menor movilidad y, en general, evitan la tos que les produce dolor.
• Pacientes neurológicos, porque algunas afecciones conllevan una pérdida de la fuerza muscular y una disminución del reflejo de la tos.
Algunos de los procedimientos que incluye la fisioterapia respiratoria son los ejercicios respiratorios, los ejercicios de percusión-vibración, y el drenaje postural (este último se refiere al conjunto de posiciones en las que se colocará al paciente con la ayuda de almohadas, cojines, etc., para movilizar las secreciones y favorecer su eliminación)
Estos cuidados los realizan el fisioterapeuta, la enfermera o ambos. El auxiliar de enfermería debe colaborar en ellos, si es necesario.
4.1. Espirómetro de incentivo
Se utiliza en aquellos casos en los que al paciente le resulta difícil o doloroso respirar
profundamente, con el fin de evitar complicaciones pulmonares (atelectasias, neumonías) y para fortalecer los músculos abdominales. Tienen la ventaja de que retroalimentan visualmente al paciente mientras este respira de forma profunda. Se llaman inspirómetros o espirómetros de incentivo, en función de la fase de la respiración que estimulan.
El espirómetro se utiliza para hacer expansiones torácicas en el preoperatorio y en el postoperatorio, para restaurar la capacidad pulmonar del paciente.
También mejora la depuración de las vías aéreas y previene el colapso pulmonar al favorecer
la insuflación.
4.2 Percusión-vibración
Es un procedimiento de fisioterapia respiratoria cuya finalidad es despegar las secrecio nes más profundas. Puede realizarse con las manos (percusión) o aplicando un vibrador de ultrasonidos. Estos procedimientos pueden asociarse, o no, al drenaje postural.
5. Oxigenoterapia
Consiste en la administración de oxígeno gaseoso a un paciente con el fin de restablecer la tasa normal en sangre. El aire atmosférico tiene aproximadamente un 21 % de oxígeno (además de un 78 % de nitrógeno y pequeños porcentajes de
dióxido de carbono, argón, etc.), y con esta terapéutica se administran cantidades superiores.
Está indicado en todas las enfermedades que producen dificultad respiratoria cuyos síntomas consisten en disnea, ortopnea, cianosis y expectoración, que puede ser indicativa de insuficiencia respiratoria.
Con la oxigenoterapia se pretende elevar la concentración de oxígeno en sangre y en los tejidos sin producir depresión respiratoria.
5.1. Determinación del oxígeno en sangre
Previamente a la indicación médica del tratamiento con oxígeno, en situaciones de
hipoxemia, se hace una determinación de gases en sangre mediante la gasometría ar
terial. Esta prueba se puede repetir durante el tratamiento para verificar la eficacia de
la ventilación. La prueba incluye:
• Presión parcial de oxígeno (PO2): indica la presencia en sangre arterial de oxígeno disuelto. Se considera normal un valor de más de 80 mmHg. Por debajo de esta cifra se habla de hipoxemia.
• Presión parcial de dióxido de carbono (PCO2): indica la presencia en sangre arterial de dióxido de carbono disuelto; su valor normal oscila entre 35 y 45 mmHg. Por encima de este valor se habla de hipercapnia.
• Otros parámetros: el pH, bicarbonato estándar, el exceso de bases y la saturación
de oxígeno.
La saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca son parámetros que se pueden
medir y registrar de manera sencilla, y no traumática, mediante la pulsioximetría. Se
trata de un método, no invasivo, de monitorización de la saturación de O2 (SaO2) de
la hemoglobina.
Este procedimiento se realiza aplicando el dedil del pulsioxímetro en un dedo de una mano (o en el pie, oreja o nariz en niños) siguiendo las instrucciones del fabricante.
Puede emplearse durante varios días seguidos, con la precaución de observar sistemáticamente el estado de la piel del paciente en la zona en que se colocó la pinza, y cambiándolo periódicamente para evitar alteraciones cutáneas (isquémicas
o alérgicas).
Este método permite obtener una información constante sobre la oxigenación del paciente, pues detecta la hipoxia incluso antes de que se perciba mediante la observación directa, es decir, antes de que sea clínicamente evidente.
Existen además otros sistemas medidores transcutáneos de la PO2 y de la PCO2, que se utilizan en unidades de vigilancia intensiva.
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| Pulsimetro |
5.2. Sistemas generales de administración de oxígeno
Con ellos, además del oxígeno, deben emplearse también el manómetro, el humidificador y el caudalímetro. El oxígeno habitualmente se almacena, para su uso terapéutico, en una central
hospitalaria de oxígeno o en bombonas.
La central es una fuente general desde la que salen tuberías hasta las unidades de los pacientes y otros departamentos hospitalarios. La toma de oxígeno se sitúa, en la unidad del paciente, junto a la de vacío sobre la cabecera del paciente y en otros departamentos del hospital.
Las bombonas o «balas» de oxígeno son recipientes cilíndricos, de capacidad variable, que almacenan el gas a una presión mayor que la atmosférica (puede comprobarse con el manóme-
tro de presión), lo que permite que fluya cuando se va a administrar al paciente. Cuando la presión de la bala o bombona se iguala a la atmosférica, el oxígeno deja de fluir, por lo que hay
que recargarla. Actualmente se usan sobre todo en atención domiciliaria. Existen también mochilas o bombonas portátiles, que facilitan la deambulación.
Otros elementos que se emplean en la oxigenoterapia son:
• Manómetro de presión o manorreductor: es el medidor de la presión a la que se
administra el oxígeno desde la bombona. Es una esfera graduada en kg/cm2. No se emplea cuando el oxígeno es central.
• Caudalímetro o flujómetro: es el dispositivo que permite la salida y el uso del oxígeno, está graduado en litros/minuto, lo que permite medir el caudal de gas administrado. Contiene una pequeña bolita que flota en el interior del medidor, en relación con el mayor o menor nivel de gas que se administre.
• Humidificador: es el recipiente, que va unido al caudalímetro, por el que pasa el oxígeno. Se llena de agua destilada hasta el nivel que indica el recipiente. El objetivo es humedecer el gas antes de que llegue al paciente para evitar que se resequen las mucosas e irrite las vías respiratorias.
5.3. Dispositivos para la administración de oxígeno
Incluyen aquellos recursos materiales que se emplean cuando el paciente puede respirar
por sí mismo, como mascarillas (facial y para traqueotomía), gafas nasales, sonda nasal
y tienda de oxígeno. Se utilizan con el resto de los sistemas generales ya citados.
A. Mascarilla
Se utiliza para administrar oxígeno de forma rápida y durante cortos periodos de tiempo. Con este método pueden administrarse concentraciones de oxígeno que oscilen entre el 24 y el 100 %. Las concentraciones más frecuentes son del 24 al 28 %.
La mascarilla consta de una parte que se adapta a la boca y la nariz del paciente (se sujeta a su cabeza mediante una goma), con orificios laterales para la circulación del aire; un dispositivo o adaptador, que permite ajustar la concentración en tanto por ciento, según los litros por minuto de caudal que deba recibir el paciente; y un tubo alargadera, que une la mascarilla a la toma central o a la bombona.
Existen también mascarillas adaptables al orificio de la traqueotomía, que permiten
graduar la concentración.
B. Gafa o cánula nasal
Se utilizan cuando el paciente debe respirar por la nariz. Es un tubo de plástico que se desdobla en un extremo, con dos orificios que se adaptan a la nariz. Se coloca sobre las mejillas, y por detrás de las orejas y de la cabeza del paciente. Se emplea para administrar oxígeno en concentraciones menores del 40 %. Hay que tener en cuenta las mismas precauciones que en la administración de oxígeno a través de mascarilla, procurando que el paciente respire por la nariz . Si el enfermo respira por la boca, el tratamiento no resultará eficaz. Hay que observar si hay irritación nasal (en cuyo caso se aplicará un lubricante), el estado de la piel, para evitar úlceras por presión. Este sistema facilita la utilización libre de la boca (para hablar, comer, etc.).
C. Sonda nasal
Se utiliza para administrar oxígeno a través de una sonda nasofaríngea. Es un tubo flexible, de unos 25 cm de longitud, con la punta redondeada y con varios orificios en el extremo que se introduce en el paciente (de 10 a 14 unidades French, para adultos).
Es válida para administrar concentraciones de oxígeno menores del 40%, pero tiene la
desventaja de producir problemas de irritación (al intentar su inserción puede lesionar la
nasofaringe), y de provocar distensión gástrica (por la entrada de oxígeno en el estómago, ect. Además, durante su empleo hay que cambiarla con mucha frecuencia (cada 8- 12 horas, y alternar la fosa nasal).
Importante
Las Unidades French (Fr) se utilizan como escala para designar el diámetro externo de un tubo (sonda, cánula, etc.). Cada unidad equivale a 0,33 mm.
Así una sonda del número 12 tiene un diámetro aproximado de 4 mm (0,33 X 12 = 3,96).
D. Tienda de oxígeno
Hoy día, el uso de las tiendas de oxígeno ha disminuido significativamente en los hospitales. En ocasiones se emplean para pacientes muy inquietos, en niños o en los que no colaboran al
aplicar otros métodos de administración de oxígeno. Pueden cubrir parcial (tienda facial) o totalmente al paciente, y tras su colocación se debe ajustar el flujo de oxígeno, que es distribui-
do a través de un motor que lo hace circular en su interior. Se utiliza, sobre todo, en pediatría.
5.4. Procedimientos de administración de oxígeno
Incluyen un conjunto de técnicas que permiten trasladar el oxígeno desde la fuente de al-
macenamiento hasta el aparato respiratorio del paciente. Precauciones a tener en cuenta
en su administración:
• No utilizar en su proximidad aparatos eléctricos en mal estado.
• No fumar, ni utilizar productos inflamables para la limpieza del sistema.
• Humedecer la boca y vigilar el estado de las fosas nasales del paciente.
• Respetar siempre las indicaciones médicas.
En la aplicación de estos procedimientos intervienen la enfermera y el auxiliar de enfermería, teniendo en cuenta la prescripción médica reflejada en la orden de tratamiento, en la que se especifica el flujo (litros/minuto), la concentración de oxígeno (%) y el método que se debe emplear
6. Ventiloterapia
La respiración artificial consiste en la reproducción de la ventilación del paciente por medio de métodos artificiales o mecánicos (respiradores), con el fin de conseguir una ventilación alveolar suficiente, que asegure el intercambio gaseoso en los alveolos pulmonares.
En estos casos, el respirador realizará la función que en condiciones normales llevan a cabo la caja torácica y el diafragma de forma mecánica y espontánea. Puede estar indicada en pacientes con patología específicamente pulmonar (enfisema pulmonar, insuficiencia respiratoria grave, etc.) o cuando la función respiratoria se encuentra comprometida, como en una situación de parada cardiorrespiratoria, o en intervenciones quirúrgicas, durante la anestesia general.
La ventilación artificial puede ser:
• Manual (con ambú): se realiza aplicando la mascarilla del ambú sobre boca-nariz del paciente e insuflando aire al apretar el balón con ambas manos. Se utiliza para cortos espacios de tiempo, generalmente en situaciones de urgencias.
• Automática: se realiza con respiradores.
6.1. Tipos de respiradores o ventiladores
Los respiradores son aparatos que suplen o ayudan para que se lleve a cabo el proceso de la respiración y que, además, permiten controlar otras variables respiratorias (curvas de presión, de flujo), el consumo de oxígeno y de anhídrido carbónico, y la determinación del gasto energético. Disponen de un sistema de alarmas que permiten un manejo seguro.
A. Respiradores de presión o manométricos
En ellos el único parámetro que se puede regular es la presión de insuflación, que se prefija en el aparato y que corresponde al volumen de aire insuflado. Una vez alcanzada la presión deseada, el tiempo de inspiración se interrumpe, lo que permite la espiración espontánea gracias a la elasticidad del pulmón.
Se utilizan sobre todo en aerosol-terapia (no requieren intubar al paciente), en postoperatorios (cortos periodos de tiempo) y con fines reeducativos. Son muy cómodos y fáciles de manejar, pero requieren una atenta vigilancia.
B. Respiradores de volumen o volumétricos
En ellos se pueden regular la frecuencia respiratoria por minuto, el volumen corriente,
el porcentaje de oxígeno, la relación inspiración/espiración y los controles espiratorios.
Suelen ser, en general, aparatos más potentes que los anteriores, más precisos y más
utilizados . Cuentan con panel de mandos y alarmas ópticas y acústicas. Requieren intubación. Se usan en tratamientos largos.
C. Respiradores que actúan por ciclos de tiempo
Funcionan regulando todos los tiempos del ciclo respiratorio: inspiración, pausa y espi-
ración. Son similares a los respiradores volumétricos. Con cualquiera de los ventiladores
puede conseguirse una ventilación asistida, controlada, intermitente a demanda, etc.
6.2. Cuidados del paciente conectado a un respirador
La conexión del paciente al respirador la efectúa el médico, ayudado por un equipo de
enfermería experimentado. Este procedimiento suele requerir la intubación endotraqueal
del paciente y, posteriormente, unos cuidados generales y especiales.
A. Cuidados generales
• Higiene: es importante realizar la higiene diaria del paciente, prestando especial
atención a la limpieza de la boca y los ojos, que se lavarán con suero fisiológico y se
protegerán con un colirio. Si el paciente está inconsciente, se mantendrán cerrados
los párpados con esparadrapo hipoalérgico u otro sistema.
• Prevención de úlceras por presión.
• Cuidados del aparato respiratorio (movilización, ejercicios, aspiración de secreciones, etc.).
B. Cuidados especiales
• Cuidados de la cánula de traqueotomía y aspiración traqueobronquial.
• Asistencia psicológica: dado que en estas condiciones el paciente no puede expresarse verbalmente, se suele crear una situación de angustia. Por ello es importante proporcionarle una forma de comunicarse (un cuaderno y un lapicero) y hablarle despacio para que pueda comprender. Incluso aunque esté en coma, debe mantenerse con él una comunicación verbal.
• Si el paciente no puede permanecer relajado, se podrá recurrir a la administración
de sedantes o relajantes musculares (ventilación controlada) siempre que lo prescriba el médico.
• Requiere un apoyo emocional continuado.
C. Vigilancia del respirador
• Si se produce algún tipo de anomalía, el respirador automáticamente conectará sus sistemas de alarma (que previamente deben haber sido programados) y pondrá en estado de alerta al personal de enfermería.
• Deben evitarse las maniobras bruscas al mover al paciente; además, se verificarán
sistemáticamente los parámetros fijados.
• Deben cambiarse a diario todos los tubos, los filtros y el humidificador del respirador, para evitar fallos en su funcionamiento.
• Se harán controles periódicos de los gases arteriales para comprobar que la oxigenación del paciente es la adecuada.
El auxiliar de enfermería colaborará en todos estos procedimientos siempre que se requiera su ayuda
7. Cuidados de los pacientes con traqueotomía
Para lograr una ventilación adecuada en pacientes con graves problemas respiratorios,
a veces es necesario recurrir a métodos artificiales o mecánicos. De esta forma, se suprime la respiración espontánea y se posibilita una ventilación alveolar suficiente.
Los métodos usados hacen referencia a la canalización de la tráquea mediante:
• Intubación o introducción de un tubo por vía bucal o nasal.
• Traqueotomía o introducción de un tubo o cánula, después de realizar la abertura
de la tráquea a la altura de la región cervical anterior.
Cuando un paciente ha sido traqueotomizado, es importante humedecer el aire que inspira, trabajar con las máximas condiciones de asepsia para evitar posibles infecciones, eliminar las secreciones mediante aspiración (con una sonda) y limpiar la cánula interna del tubo de la traqueotomía. Las cánulas más utilizadas son: las de plástico silicona de un solo uso, que pueden tener o no cánula interna y balón. Los cuidados de la traqueotomía incluyen la aspiración de secreciones, si se precisa, y, a continuación, el cambio de cánula, la limpieza del estoma y la fijación de la nueva cánula. Todo ello se debe hacer sin olvidar en ningún momento el estado psicológico del paciente, ya que, al estar intubado no puede comunicarse verbalmente. Este hecho, unido al aislamiento en la UVI, le crea una situación de angustia que debe paliarse, por lo que hay que facilitarle los medios necesarios para que pueda expresarse (bloc, cuaderno, lápiz, etc.).
7.1. Procedimiento de aspiración de secreciones bucofaríngeas
y traqueobronquiales
La aspiración de las secreciones bucofaríngeas se realiza para mantener abierta la vía
respiratoria y extraer el moco y las secreciones de boca y garganta, en personas con
hipersecreción salivar. La aspiración traqueobronquial consiste en la evacuación de
secreciones contenidas en todo el árbol bronquial mediante una sonda que se conecta
a un sistema de aspiración. Debe realizarse con determinada frecuencia y siempre que:
• El paciente esté intubado, o tenga cánula de traqueotomía.
• El paciente retenga las secreciones, por evitar el dolor que le produce su eliminación, o porque no tenga fuerza suficiente para hacerlo. Esta aspiración debe realizarse siempre en las máximas condiciones de asepsia.
El tubo endotraqueal y la cánula traqueal son vías aéreas artificiales que se utilizan para man-
tener permeable la vía aérea superior.
El tubo: se introduce a través de fosas nasales o boca y se usa en intubación a corto plazo.
La cánula: se introduce a través del orificio de traqueotomía y se usa en intubación a largo plazo; es un tubo más corto pero de mayor diámetro.
7.2. Procedimiento de cambio de la cánula
Es importante realizar una limpieza exhaustiva de la cánula de traqueotomía a fin de
mantenerla en perfectas condiciones de higiene y de seguridad para el paciente. También es necesario cambiar los apósitos colocados para proteger la zona alrededor de la cánula y sustituir las cintas de sujeción.
Procedimiento 5. Cambio de la cánula
Recursos materiales
Cánula, pinzas, tijeras, cepillos de limpieza, jeringas, guantes,
cinta de sujeción, gasas, batea, antiséptico y agua estéril.
Protocolo de actuación
1. Preparar el material necesario.
2. Lavarse las manos y ponerse los guantes.
3. Explicar al paciente lo que se va a hacer, pidiéndole su
colaboración, y colocarle en la posición de Fowler.
4. Aspirar las secreciones, si las hubiera .
5. Verter el antiséptico en una de las bateas y el agua estéril o
suero fisiológico en otra.
6. Aflojar la cánula interna, haciéndola girar en sentido contra-
rio al de las agujas del reloj.
7. Limpiar la cánula con el antiséptico, utilizando el cepillo o
escobilla; enjuagar con agua estéril o suero fisiológico. Si la
cánula no queda limpia, ponerse otros guantes y sustituirla
por una estéril.8. Secar la cánula con gasas, evitando que queden partículas.
9. Insertar la cánula y fijarla, para lo cual se hará girar en el
sentido de las agujas del reloj.
10. Cambiar de guantes.
11. Limpiar el traqueotoma con suero salino, secar y aplicar un
antiséptico con gasas bien escurridas.
12. Sujetar la cánula con las cintas, anudándolas a un lado del
cuello del paciente.
13. Colocar unas gasas alrededor y debajo de la cánula, para
proteger la zona, evitando cortarlas .
14. Colocar la nueva cinta de sujeción .
15. Dejar al paciente cómodamente instalado.
16. Recoger todo el material y ordenar la habitación. Lavarse
las manos.
17. Registrar el procedimiento en la historia de enfermería.
18. Retirar las gasas que están debajo de la cánula externa
APUNTES:
La respiración de Biot es aquella que se caracteriza por respiraciones y regulares y cuya profundidad va a ser variable a la vez que interrumpida por intervalos de apnea. En su modo más extremo la denominaremos respiración atáxica.
También conocida como respiración periódica, la respiración de Cheyne-Stokes (RCS) es un tipo de apnea central del sueño que se caracteriza por una respiración irregular que sigue un ritmo creciente-decreciente. La RCS incide negativamente en los niveles de oxígeno en sangre, lo que puede afectar su salud.
Respiración de kussmaul. Es un tipo de respiración que se caracteriza por ser profunda y forzada, usualmente se asocia con acidosis metabólica severa, y particularmente con cetoacidosis diabética, además con insuficiencia renal crónica. Se caracteriza por hiperventilación que colabora con la reducción de dióxido de carbono (CO2) en la sangre.
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