8. Atención y cuidados en las úlceras por presión (UPP). Definición de UPP. Localizaciones más frecuentes. Factores de predisposición y formación. Procedimientos preventivos.
1-Definición
La úlcera por presión es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulación y hueso.
2.- Factores de predisposicion y formación.
La principal causa de la formación de una úlcera por presión, es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. Por un lado tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas o deformantes del paciente y el otro plano duro generalmente externos a él, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos.
La presión capilar normal oscila entre 16 y 33mm Hg, lo que significa que presiones por encima de 16mm Hg producen un colapso de la red capilar. La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, restableciéndose la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.
Se describen a continuación los mecanismos que provocan la aparición de estas lesiones basados en la alteración del riego sanguíneo de la zona por una causa externa, la presión, la humedad o la fricción.
Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 16- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 17 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. La formación de una UPP depende tanto de la presión como del tiempo que ésta se mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas.
Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente.
Humedad: La incontinencia es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de úlceras por presión.
El paciente que presenta incontinencia fecal tiene un riesgo 22 veces de presentar una úlcera respecto al paciente que no presenta incontinencia fecal.
La Dermatitis Asociada a Incontinencia (DAI) y las úlceras por presión tienen distintas etiologías pero pueden coexistir: la DAI es una lesión que avanza «de arriba hacia abajo», es decir, en la que el daño se inicia en la superficie de la piel, mientras que se cree que las úlceras por presión son lesiones «de abajo hacia arriba», en las que el daño se inicia a partir de los cambios en los tejidos blandos que se encuentran en y debajo de la piel.
Los cambios cutáneos superficiales son causados en la mayoría de los casos por fuerzas de fricción que actúan sobre la superficie de la piel
Está aceptado que la piel húmeda presenta un coeficiente de fricción más elevado y que este efecto es acentuado por los componentes de la orina.
Se ha demostrado que el aumento del coeficiente de fricción protector de la piel reduce simultáneamente la tolerancia de los tejidos al estrés determinado por la presión y el cizallamiento al interior de los tejidos más profundos. Esto aumenta la deformación del tejido blando que, en último término, causa que se forme la úlcera por presión.
Otros factores que contribuyen a la aparición de úlceras:
Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en estos cinco grandes grupos:
- Fisiopatológicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
- Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares...
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemias, deshidratación...
- Trastornos inmunológicos: Cáncer, infección.......
- Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma......
- Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.......
- Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa...
- Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.
- Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas
terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones,
respiradores..........
- Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos......
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico......
- Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.
- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.....
- Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.
- Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduración.
- Niños Lactantes: rash por el pañal...
- Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.....
- Del Entorno:
- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
- La falta de educación sanitaria a los pacientes.
- La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
- La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
- La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.
- Intervenciones quirúrgicas, con duración superior a tres horas, pueden provocar upp.
- Inmovilizaciones postoperatorias.
- Ingresos prolongados en UCI
Según la guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del Servicio Andaluz de Salud, se puede establecer dos grandes grupos de factores predisponentes para las upp, los factores intrínsecos y extrínsecos:
FACTORES INTRÍNSECOS
Condición física: Inmovilidad
Alteraciones respiratorias/circulatorias
Diabetes
Insuficiencia vasomotora
TA baja
Insuficiencia cardiaca
Vasoconstricción Periférica
Alteraciones endoteliales
Anemia
Septicemia
Edad
Malnutrición/deshidratación
Factores psicológicos
FACTORES EXTRÍNSECOS
Humedad
Perfumes, agentes de limpieza…
Estancia (Tiempo)
Superficie de apoyo(Presión)
Técnicas manuales sobre la piel
Medicación Sondaje: vesical, nasogástrico.
Fijaciones, férulas
Fricción.
ETAPAS DE LA ULCERA
Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente. —
Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutánea. —
Grado III: llega hasta la fascia profunda. —
Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.
Etapa I (Grado I)
En el primer grado podemos observar una alteración relacionada con la presión de la piel intacta. Existen algunos indicadores en comparación con el área adyacente u opuesta del cuerpo que pueden incluir cambios en uno o más de los siguientes: temperatura de la piel (calor o frialdad), consistencia del tejido (firme o suave) y sensación (dolor, picazón).
Los primeros indicios de escara aparecen al ver un área definida de enrojecimiento persistente en la piel (eritema) que no blanquea al ejercer presión. En personas con piel más oscura, pueden aparecer con tonos rojos, azules o morados.
Prevención en esta fase: En este estadio valdría con proteger la zona y asegurarnos que está constantemente humedecida. Además, sería bueno usar cojines especiales antiescaras, y colchones que favorezcan la distribución de la presión de manera uniforme.
Etapa II (Grado II)
Este estadio muestra una pérdida parcial del espesor de la piel que involucra epidermis y/o dermis. Aún no encontramos esfacelas (tejido muerto), pero si un subtono rosado y rojizo que indica la existencia de una herida.
La úlcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión. Notaremos la presencia de ampollas (llenas de suero) o cráteres poco profundos.
Prevención: Lo mejor es aplicar apósitos para seguir humedeciendo la úlcera. Adoptar diferentes posiciones en el paciente para evitar la presión en la zona y proteger la piel más dañada.
Etapa III (Grado III)
En este grado se produce una pérdida del grosor de la piel absoluta. Nunca llegará a verse parte del tendón o hueso, ya que afectará solo al tejido graso, conocido como subcutáneo. La llaga se presenta clínicamente como un cráter profundo.
¿Cómo mejorar en este estadío?: Es muy importante desprender el tejido muerto y facilitar la supuración de líquido humoral. Proteger muy bien el hueco.
Etapa IV (Grado IV)
Fase más avanzada, donde el espesor de la piel y los tejidos se han perdido completamente. La escara se extiende hasta la aparición de necrosis
y visión de músculos, huesos y/o tendones. También se hacen visibles
daños en estructuras de apoyo como la fáscia o la cápsula articular.
Pueden aparecer infecciones.
Consejos: Uso de antibióticos y valoración con el médico para comprobar el estado del hueso, tendón o músculo.
Importante en las etapas 3 y 4
En dichas fases puede haber poco o ningún dolor debido a un daño tisular significativo. Pueden ocurrir complicaciones graves, como la infección del hueso (osteomielitis) o la sangre (sepsis), si las úlceras de presión progresan.
3.- Procedimientos preventivos
Dentro del plan de enfermeria esta en un principio el identificar, analizar y evaluar el riesgo que presentara un paciente a padecer esta lesión.
Para ello existen varias escalas: de VALORACIÓN DE RIESGO:
La escala de Norton-MI mide el riesgo de desarrollar UPP. La puntuación que se puede obtener oscila entre 5 (máximo riesgo) y 20 (mínimo riesgo), y adquiere valores de: Alto riesgo, entre 5 y 11 puntos. Riesgo evidente, entre 12 y 14 puntos.
Parametros:
- Estado general (bueno, débil, malo o muy malo).
- Estado mental (alerta, apático, confuso o estuporoso).
- Actividad (caminando, con ayuda, sentado o en cama).
- Movilidad (total, disminuida, muy limitada o inmóvil).
- Incontinencia (ninguna, ocasional, urinaria o doble incontinencia).
- Escala de Arnell.
- Escala Nova 5.
- Escala Emina.
- Escala de Waterlow.
- Inspeccionar toda la piel del cuerpo al menos una vez al día.
- Limpiar la piel con agua tibia y jabón neutro.
- Paliar factores ambientales que secan la piel, evitando el frío y garantizando una humedad del ambiente superior al 40%.
- Hidratar la piel.
- Evitar la desnutrición y mantener a la persona bien hidratada,
- Si hay incontinencia, usar panñales desechables y cambiarlos con frecuencia.
- Fomentar la circulación de la sangre en la piel masajeándola suavemente tras el lavado.
- Evitar los masajes sobre las prominencias óseas.
- Evitar las arrugas en la ropa de cama.
- Utilizar técnicas adecuadas de posición y transferencia, evitando fricciones y rozamientos sobre la piel.
Favoreciendo la movilidad de la persona mayor y una posición correcta:
- Fomentar que se mueva ella misma si puede hacerlo.
- Para minimizar el efecto de la presión hay que intentar mejorar la movilidad del paciente y realizar cambios posturales cada 2-3 horas cuando se encuentra encamado y, en el caso de que el paciente pueda moverse por sí solo, es conveniente que realice cambios de postura cada 15 min.
- Cambiarle de postura cada hora si está sentada, levantándola un poco e inclinándola hacia los lados.
- Utilizar una butaca con respaldo alto, que dé apoyo a la cabeza y a toda la espalda.
- Continuar haciendo los cambios posturales aunque la persona mayor utilice colchones o cojines antiescaras.
Utilizando dispositivos de apoyo que disminuyan la presión sobre la piel:
- Colchones y cojines antiescaras (de espuma, de aire, de agua, de gel, de silicona).
- Protectores específicos: mantas, taloneras, rodilleras, coderas antiescaras. Enseñar a mantener la piel seca y limpia (dar instrucciones específicas de acuerdo con la causa).
- Colchones antiescaras van conectados a un motor que llena de aire las celdillas.
Es un tipo de colchón específicamente diseñado para que las personas encamadas no padezcan escaras o llagas por permanecer mucho tiempo en una misma posición. Estos colchones reparten el peso del cuerpo aliviando la presión sobre puntos concretos - Colchones de agua(100 litros) y colchones de agua con bolas de poliuretano (10 o 12 litros aproximadamente)
- Otros consejos
Explicar cómo se mantiene la posición anatómica correcta:
Proporcionar detalles claros, de forma que consiga la posición adecuada.
1.- Posición de decúbito supino:
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la hiperextensión (extremidades en abducción de 30 grados), codos estirados y manos abiertas.
Se protegerá en decúbito supino:
- Occipital
- Omóplatos
- Codos
- Sacro y coxis
- Talones - 2.- Posición de decúbito prono.
Colocar(se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados rodeando el cojín, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexión plantar de los pies.
Se protegerá en decúbito prono:
- Frente
- Ojos
- Orejas
- Pómulos
- Pectorales
- Genitales masculinos
- Rodillas
- Dedos
Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas.
Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotación interna
de la cadera y del hombro.
En decúbito lateral derecho o izquierdo se prestará especial atención a:
- Orejas
- Escápulas
- Costillas
- Crestas ilíacas
- Trocánteres
- Gemelos
- Tibias
- Maleolos
4.- Posición sentada
Sentar(se) con la espalda apoyada cómodamente contra una superficie fir-
me. Colocar una almohada debajo de cada brazo, así como un rodillo en la
región cervical.
Posición sentada, vigilar y proteger:
- Omóplatos
- Sacro
- Tuberosidades isquiáticas
4.- Atención y cuidados en las úlceras por presión (UPP)
Material:
Observación directa, entrevista.
Hoja de Valoración/Registro de Úlceras por presión.
Guantes estériles
Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo
Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.
Vaselina pomada
Absorbentes, salvacamas, etc
Apósito hidrocoloide extrafino
Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadi-
llados, etc.
Paños.
Guantes estériles.
Compresas y gasas estériles.
Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de
bisturí.
Solución salina.
Vendas, almohadillados,...
Desbridantes enzimáticos.
Gel de lidocaína 2%
Apósitos basados en la cura húmeda:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta o en
hidrofibra.
Alginatos.
Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.
Poliuretanos.
Apósitos Hidropoliméricos.
Material necesario para la recogida de cultivo.
Enfermera
Auxiliar de enfermería
Celador.
TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
POR PRESIÓN
Utilizar técnicas de posición (encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presión y cizallamiento.
Mantener la zona seca (medidas de prevención).
Crear un campo estéril para la limpieza de la herida.
Usar guantes estériles.
Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica para la limpieza así como para su secado posterior - la proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiológico a presión con jeringa.
No limpiar la herida con antisépticos locales - povidona yodada, clorhexidina,agua oxigenada, ácido acético), tóxicos para los fibroblastos humanos.
Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc.
El apósito elegido para ocluir la úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 - 4 cm los bordes de la misma.
El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración
de la lesión:
Si son lesiones de grado I
Aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador de baja absorción (transparen-
te/extrafino) en placa. Si la zona lesionada es el talón utilizar siempre protección y dispositivo (almohadas) que evite la presión.
Si son lesiones de grado II
Aplicar apósitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rápida
de la herida, que atrapan la secreción cargada de gérmenes.
En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de la placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudación, solamente la placa.
En lesiones de grado III y IV
Si la úlcera está limpia o tuviera esfacelos pero tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador en placa.
Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfacelos utilizar
métodos de desbridamiento, estos métodos no son incompatibles entre sí,
por lo que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados:
1. Debridamiento quirúgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones,siempre empezando por el área central - salvo en el desbridamiento radical en quirófano -. Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos. Requiere conocimientos, destreza y una técnica y material estéril.
2. Desbridamiento enzimático: Aplicar productos enzimáticos del tipo de la colagenasa; Aumentando el nivel de humedad con suero fisiológico. No utilizar como método único si ya existe placa necrótica seca. No asociar a hidrocoloides/hidrorreguladores.
3. Desbridamiento autolítico: Aplicar cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda.
Para evitar que se formen abscesos o “se cierre en falso” la lesión, será necesario rellenar parcialmente - entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda, además de la placa superficial.
Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas absorbiéndolos en la estructura gelatinosa, además de retener la secreción cargada de gérmenes (fase de limpieza). Así mismo, crean un equilibrio dinámico que se caracteriza por un ambiente húmedo estable en la herida y que aporta las condiciones ideales para la granulación y la epitelización.
Los apósitos basados en cura húmeda son:
Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos o en pasta (sólo
ejercen su acción cuando se convierten en gel al absorber las secrecio-
nes de la herida).
Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su acción hidratante,
facilitan la eliminación de tejidos no viables en el caso de las heridas
con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rápida acción
desbridante.
Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales
sódicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secreción de las heridas, se transforma en un gel hidrófilo con un poder absorbente también muy elevado).
Hidrofibra de hidrocoloide.
Poliuretanos
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinado por el nivel de exudado.
Si estamos utilizando el apósito correcto, según el nivel de exudado, realizar los cambios según las características del apósito.
Si existen fugas con el apósito seleccionado, es signo de que éste debía haber sido cambiado por un apósito de mayor poder absorbente.
Un apósito hidrocoloide se cambiará cuando el abombamiento producido al
absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde del apósito.
Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse la
limpieza y el desbridamiento; Utilizaremos apósitos de alginato cálcico o de
hidrofibra . Si la úlcera no evoluciona favorablemente al cabo de una sema-
na, o continúa con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento con una pomada antibiótica local con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan la úlcera por presión y durante un período máximo de dos semanas - sulfadiazina argéntica -. Si al cabo de las dos semanas continuara con infección realizar cultivo.
En pacientes con varias úlceras comenzar siempre por la menos contaminada.
No utilizar antisépticos locales.
Evitar las curas oclusivas si hay exposición de hueso o tendones.
No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infección.
Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a
pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
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